头晕的鉴别诊断疾病病历书写,头晕查因病历模板

目录：

• 1、病历内容包括哪些
• 2、自己如何写病历
• 3、中医病历书写
• 4、鉴别诊断的书写要求

病历内容包括哪些

1、病历都有的内容如下：首页；入院记录；出院记录；出院诊断证明；体温单；医嘱单；化验单；医学影像检查资料；特殊检查和治疗同意书；手术同意书；1手术及麻醉记录单；1病理报告单；1护理记录等内容。

2、法律分析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等。

3、病历复印件主要包括以下内容： 病历首页 病历首页是病历的重要组成部分，包含了患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式、入院日期、出院日期等，以及入院诊断、出院诊断等关键医疗信息。 病程记录 病程记录详细记录了患者在住院期间的治疗过程、病情变化、手术记录（如有）、会诊记录等。

4、法律主观：根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门（急）诊病历和住院病历，二者应当标注页码。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

5、根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本，还包括CT，核磁等胶片资料，介入手术录像，病理切片等资料。

自己如何写病历

1、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。问题三：个人病历如何查询 可以先找给你看病治疗医生，让他帮你写一份申请给医院病案室，复印一份你的病例资料给你，这个比较简单，通常弄好医生会给你，只要自己等。

2、详细描述症状 症状表现：用自己的语言详细描述不舒服的症状，包括症状出现的时间、地点、情境，以及症状的具体表现。例如，“我在上周三晚上突然感到胸口疼痛，持续约5分钟，之后自行缓解”。 症状变化：描述症状是否持续存在，是否有加重或减轻的趋势，以及任何与症状相关的行为或因素。

3、门诊病历的封面一般是就诊者的一般情况，性别年龄婚姻之类的，有一个要重点关注，就是【过敏史】，如果你自己知道，可以自己填，如果知道自己没有过敏，更好也写上【无】。扉页可能会有【过去史】，你应该把自己患过的重大疾病和慢性现有的慢性疾病写写上，包括手术史、高血压、心脏病、中风、痛风等。

4、打开wps软件，点击“新建”，根据自己的需要选择不同的格式（word，表格）输入“病历”，点击搜索，大家可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板 根据需求选择一个模板，注意分清“免费”和会员 打开，输入你想填写的资料 填写完毕后，点击“文件”-“保存”，就能保存到电脑啦。

5、内固定物取出：如骨折患者内固定手术后要求取出内固定物，主诉可写为“右上肢骨折内固定手术后1年，取内固定物”。其他后续治疗：如膀胱造瘘术后患者要求拔除造瘘管，主诉可写为“膀胱造瘘术后三个月，要求行造瘘管拔除术”。

中医病历书写

中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿，病情反复，尤其在感冒后症状加剧。

中医门诊病历书写范文初诊记录 患者信息：姓名：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科问诊 主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者自述10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，于当地卫生院就诊，给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后，症状有所缓解。此后，每到冬季寒冷之时，患者易感到胸闷气短，痰多咳嗽。

鉴别诊断的书写要求

1、根据查询39健康网显示，明确鉴别诊断的目的和意义：鉴别诊断是为了确定患者所患疾病的病因、病理生理机制和临床表现，为治疗提供依据，书写鉴别诊断时要明确目的和意义，有针对性地列出需要鉴别的疾病。掌握鉴别诊断的依据：鉴别诊断的依据主要包括疾病的症状、体征、实验室检查、影像学检查、流行病学资料等方面的差异，在书写鉴别诊断时，应结合患者具体情况，从多个方面分析鉴别。

2、鉴别诊断的书写要求如下：诊断书中应使用医学术语，不得使用俗语，以确保准确性和专业性。病历应使用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应使用中文；诊断应按照疾病名称填写。简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写，确保书写的规范和统一。

3、虽然《病历书写规范》中未明确要有鉴别几个疾病，但为了反应医生的诊断思路和水平，一般疾病3个以上，慢性复杂的内科病如慢阻肺，得5个以上。

4、明确主诉和问题、收集病史和体征、分析疾病或症状等。鉴别诊断书写，需要明确患者的主要症状和问题，这是鉴别诊断的基础。收集患者的病史和体征，包括现病史、既往史、家族史、个人史等，以及患者的年龄、性别、职业等因素。根据主诉和体征，分析会出现的疾病或症状，列出相关性等。

5、额外补充的一点是，进一步检查的项目更好尽可能写全。多写并不会扣分，反而可能因此获得一些额外的分数。但若检查项目少写，则可能会扣分。总的来说，在执业医师技能操作考试中，病例分析部分的鉴别诊断和进一步检查项目应尽量简洁明了，避免不必要的详细分析，以提高答题效率和准确性。

6、正确书写影像诊断报告的 *** 有：精确描述影像结果、区分主要和次要发现、提供准确的诊断和鉴别诊断、清晰明了的语言和结构、及时完成影像诊断报告的书写。精确描述影像结果 在书写影像诊断报告时，之一步是要准确地描述患者的影像结果。这需要详细记录影像的特征、大小、位置和数量等信息。